Reconocemos como límite superior del tórax:
- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares
pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,
extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición
entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.
Inspeccion
La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la más común
(y la primera a descartar) es la
insuficiencia cardíaca izquierda. También
el alivio de la compresión abdominal en
las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,
etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para
los músculos accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros
superiores en la cama o las rodillas
(posición de trípode) o abrazándose a un
almohadón. Si el individuo es delgado y
su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).
El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se
denomina Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su
magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado
decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades
anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.
Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.
Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como
ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente
inmoviliza el tórax por dolor).
Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y
la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.
- Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran
aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y
prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o
la insuficiencia renal.
- Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa
movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada
movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o
en los pacientes en agonía.
Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las
principales:
- Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro
anteroposterior desproporcionadamente.
Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la
columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma
(escoliosis).
Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):
constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto
de la parrilla costal.
Palpacion
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutáneo
- Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los
- músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoide.
Expansion
La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm.
Vibraciones vocales
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Percusion
vertebral donde se percute con la técnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un
tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna
vertebral.
- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes
cavidades con aire.
Ausculatacion
y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el
parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en
dicha zona pulmona.
Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para
destacar los hallazgos en uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe
tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame
pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la
chance de detectarlo.
Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con
facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.
Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del
límite superior de los derrames pleurales.
Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio
permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.
Estertores o Rales secos: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso
de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).
Estertores o Rales húmedos: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello
frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos
colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.
- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire
en bronquios de pequeño tamaño.
Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis
de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un
ruido similar.
Tipos de heridas en el torax
El trauma penetrante: del tórax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).
Tipos de heridas en el torax
El trauma penetrante: del tórax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).
El trauma cerrado: ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.
Neumotorax: El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.
Hemotorax: Es una acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y el pulmón (la cavidad pleural).
Neumotorax a tension: Neumotórax por tensión es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio alrededor de los pulmones (espacio pleural).
Costillas fracturadas: La fractura de costilla es consecuencia frecuente del trauma toráxico, representando hasta el 10 % de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional. También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas, después de toser o estornudar violentamente.
Se puede sospechar su diagnóstico al presentar: dolor agudo que aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos, limitación para realizar respiraciones profundas, o deformación del tórax. El dolor se incrementa con el correr de los días. en los casos mas graves puede dar dificultad respiratoria. 
Fractura del esternon: La fractura del esternón es una rotura del esternón que ocurre sin una lesión relacionada de la piel (cerrada). Los tercios superior y medio del esternón son las porciones que se fracturan con mayor frecuencia.
Cancer del pulmon: El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo. Es la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres y las mujeres en los Estados Unidos. El fumar cigarrillos causa la mayoría de los cánceres de pulmón. A mayor cantidad de cigarrillos diarios que fume al día y cuanto más joven se comienza a fumar, mayor será el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón. La exposición a altos niveles de contaminación, radiación y asbesto también puede aumentar el riesgo.
Enfisema subcutaneo: Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.
Enfisema mediastinico: El enfisema mediastinal no es común. Ocurre cuando el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino, condicionando una emergencia grave, que pone en peligro la vida del paciente. Tomar una medida aunque en muchas ocasiones temporal es una alternativa necesaria, incluso para el médico no especializado en cirugia.
Neumonia por aspiracion: es una infección de los pulmones que se desarrolla ...pueden causar una infección conocida como neumonía por aspiración.
Atelectasia pulmonar: es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón.
Absceso pulmorar: Es una acumulación de pus que se produce y localiza en una cavidad dentro del pulmón, tiene origen en un proceso infeccioso.
Las imagenes son de Google.
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