EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

Posicion del paciente
La eleccion es el decubito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformacion abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor.


Pocision del medico
El medico debe colocar del lado derecho del paciente de pie o sentado de acuerdo a la altura de la cama. En invierno o en ambiente frio las manos debe calentar en las estufas o friccionando, para evitar las contracturas involuntarias e instintiva del paciente.


Inspeccion:
Revise el abdomen desde su posicion usual a la derecha de la cama. Cuando observe el contorno abdominal y busque movimientos peristalticos, es inconveniente sentarse o inclinarse para obtener una vista tangencial del abdomen.
 


Caracter general del abdomen:

• Excavado o en Batea: Lo vemos en pacientes con caquexia, desnutricion  y neoplasias.
• En delantal: Personas que han bajado de peso bruscamente 30-40 Kg
• Globuloso: Abdomen distendido, grandes, propios de obesos morbidos
• Forma de Batracios: Protruye hacia los francos. Es tipico del sindrome ascitico en el cirrotico.

Deformaciones locales:

De pared

• Propias de la pared: Pueden haber quistes sebaceos, lipomas, abscesos. Tambien pueden haber soluciones de continuidad como las hernias (umbilicales, inguinales, crurales, incisionales). En estos casos se debe examinar la paciente de pie o realizar la maniobra de Valsalva.
• Contenido abdominal: Pueden ser por protrusion de organos macizos como tumor de higado, y de colon, utero gravido.

Estados de la piel:

• Estrias por fomentos: Comun en gente de edad, son manchas cafes provocadas por guatero caliente durante mucho tiempo.
• Estrias por distencion: Pueden ser por embarazo o por gente que ha adelgazado mucho.
• Manchas equimoticas: Alrededor del ombligo se llama signo de Cullen que se ve habitualmente en derrame peritoneal (hemoperitoneo), tambien en pancreatitis aguda. Cuando las manchas estan en flancos izquierdos tenemos el signo de Gray Turner.
• Ombligo evertido: Normalmente no esta en el centro del abdomen, sino que es mas abajo, de modo que cuando el ombligo sube se debe pensar que existe una masa en el abdomen inferior.                          Cuando esta plano o evertido significa que hay distencion ya sea por embarazo, proceso ascitico o una masa abdominal.
• Circulacion colateral: Normalmente no se ve. En caso de hipertension portal especialmente en cirrosis se ve un desarrollo alrededor en ombligo. Es lo que recibe el nombre de cabeza de Medusa que corresponde una via venosa de drenaje. Existe otro tipo de circulacion venosa que va hacia vena cava superior.
• Edema localizado (abscesos): Aumento de calor y color. Por procesos inflamatorias de pared abdominal o intrabdominal.

Movimientos de la pared:

• Normales
• Anormales:                                                                                                                                       Latidos Eigastricos: En Astenicos se ve un latidos. Tambien en aneurisma de aorta, Hipertrofia VD (en inpiracion profunda) y en higado congestivo por estenosis tricuspidea (raro).

Auscultacion

La auscultacion del abdomen ayuda a valorar la motilidad intestinal y las molestias abdominales para buscar estenosis de la arteria renal como causa de hipertension y para explorar otras obstrucciones vasculares. Debe practicar la tecnica hasta que se familiarice bien con las variaciones normales y pueda escuchar en forma inteligente cuando sea necesario.

Escuche el abdomen antes de percutirlo y palparlo, ya que estas maniobras alteran la frecuencia de los ruidos intestinales. Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen.

Perciba los ruidos intestinales y registre su frecuencia y caracter. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteos a una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. Algunas veces puede escuchar borboriptios, barbeteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo el conocido "rugido del estomago".

Puesto que los ruidos intestinales se transmiten por toso el abdomen, casi siempre es superficiente auscultar un solo punto, como el cuandrante inferior derecho.

Si el individuo tiene hipertencion, escuche en epigastrio y en ambos cuadrantes superiores en busca de soplos, sonidos vasculares parecidos a los soplos cardiacos. En una parte ulterior de la exploracion, cuando el paciente este sentado, escuche tambien los angulos costovretebrales. A veces se identifican soplos epigastricos que se limitan a la sistole en las personas normales.

 

Percusion

La percusion ayuda a valorar la cantidad y distribucion de gas en el abdomen e identificar posibles masas solidas o llenas con liquido. su empleo para estimar el tamano del higado y el bazo se describe en secciones subsecuentes.

Percuta el abdomen con suavidad en los cuatros cuandrantes para valorar la distribucion del tempanismo y la matidez. Por lo general, predomina el tempanismo por el gas del tubo digestivo, pero tambien es tipico encontrar areas de matidez por la presencia de liquido y heces.

• Identifique cualquier area mate amplia que pudiera indicar una masa subyacente o crecimiento de algun organo. Esta identificacion guia la palpacion
• Cuando el abdomen es protuberante, constate si el tempanismo abdominal a ambos lados cambia a la matidez de las estructuras solidas posteriores.

Percuta brevemente la parte antero inferior del torax, entre los pulmones (por arriba) y el borde costal por abajo. A la derecha, habitualmente encontrara la matidez hepatica; a la izquierda, el tempanismo de la camara gastrica y el angulo esplenico del colon.

 

Palpacion

Palpacion legera: La palpacion suave del abdomen es muy util para la identificacion de sensibilidad abdominal, resistencia muscular y algunos organos y masa superficiales. Tambien sirve para tranquilizar y relajar al paciente.

Identifique cualquier organo o masa superficial y cualquier area de sensibilidad o mayor resistencia a su mano. Si hay resistencia, intente distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario, para hacerlo:

• Trate todos los metodos los metodos de relajacion que conozca
• Busque la relajacion de los musculos abdominales que acompana a la espiracion
• Pida al paciente que respire por la boca bien abierta. la defensa voluntaria disminuye por lo general con estas maniobras.

 

Palpacion profunda: Esta maniobra casi siempre es necesaria para delimitar las masas abdominales. Use nuevamente las superficies palmares de los dedos y palpe los cuatro cuadrantes, reconozca cualquier masa y registre su localizacion, tamano, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones y movilidad. Relacione los hallazgos de la palpacion con los de la percusion. 

 

Higado

Debido a que la mayor parte del higado se encuentra alojado por las costillas, la valoracion es dificil. Sin embargo, su forma y tamano se estiman por percusion y, tal vez, palpacion; la mane con la que palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia, y sensibilidad.

 

Bazo

Cuando el bazo crece, lo hace en sentido anterior, inferior, y medial, a menudo sustituyendo el tempanismo gastrico y colonico por la matidez de un organo solido. Luego se vuelve palpable por abajo del borde costal . la percusion no puede confirmar el crecimiento esplenico pero da lugar a la sospecha al respeto. La palpacion confirma el crecimiento, pero con frecuencia pasa por alto algunos bazos grandes que no rebasan el borde costal.

 

Rinones

Aunque los rinones casi nunca son palpables, debe aprender y practicar las tecnicas. La deteccion del crecimiento renal puede ser muy importante.

Coloque su mano izquierda atras del paciente, justo abajo y en posicion paralela con la 12' costilla, con las puntas de los dedos apenas en el angulo costovertebral. Levante la mano e intente desplazar el rinon hacia delante. Ponga la mano derecha con suavidad en el cuadrante superior derecho, lateral, y paralela al musculo recto. Pida al sujeto que tome una inspiracion profunda. En el nivel de maxima inspiracion, presione firmemente con la mano derecha hasta el plano profundo del cuadrante superior derecho, justo bajo el borde costal, e intente capturar el rinon entre ambas manos. Solicitele que espire y luego suspenda unos momentos la respiracion. Libere lentamente la presion de la mano derecha y al mismo tiempo sienta como el rinon se desliza de progreso a su posicion espiratoria. Si el rinon es palpable, describa su tamano, contorno y sensibilidad.

 

Las imagenes fueron extraidos de Google.

DOLOR ABDOMINAL

En que consiste el dolor abdominal?

 Normalmente, no nos percatamos de ninguna de las acciones de los órganos interiores del abdomen, ni de las molestias producidas por actividades tales como la ingestión de alimentos, el tránsito de éstos a través de los intestinos y los movimientos intestinales.  Los nervios controlan constantemente las actividades del cuerpo; de manera que, cuando estos mensajes se transmiten al cerebro y llegan a la consciencia de la persona como sensaciones desagradables, es posible sentir dolor o malestar.

Que causa el dolor abdominal?

El dolor puede surgir desde cualquier estructura interior del abdomen o de la pared abdominal.  Además, los mensajes de dolor que se originan en el pecho, espalda o pelvis pueden a veces percibirse como procedentes del abdomen.  Por ejemplo, los pacientes con ataques cardíacos o neumonía, en ocasiones, se quejan de dolor en la parte superior del abdomen en lugar de dolor en el pecho.  Existen muchas causas para el dolor, y la tabla a continuación muestra algunas de las más comunes:

Causas no abdominales:

Neumonía (infección de los pulmones)

Infarto de miocardio (ataque cardíaco)

Pleurisía (irritación del revestimiento de los pulmones)

Embolia pulmonar (coágulos en los pulmones)

Dolor abdominal o de la pared torácica:

Herpes (infección por herpes zóster)

Costocondritis (inflamación de los cartílagos en las costillas)

Lesión (traumatismo, distensión muscular)

Irritación de los nervios (neuropatía)

Hernias (protrusión de los órganos a través de la pared abdominal)

Cicatrices

Condiciones inflamatorias del abdomen superior:

Enfermedades ulcerosas (úlcera duodenal, úlcera gástrica)

Esofagitis (enfermedad de reflujo gastroesofágico)

Gastritis (irritación del revestimiento estomacal)

Pancreatitis (inflamación del páncreas)

Colecistitis (inflamación de la vesícula biliar)

Coledocolitiasis (paso de cálculos biliares a través del conducto biliar)

Hepatitis (infección o inflamación del hígado)

Colitis (infección o inflamación del colon)

Problemas funcionales del abdomen:

Dispepsia no ulcerosa (molestia después de comer no debida a úlceras)

Disfunción del esfínter de Oddi (problema con la válvula del conducto biliar)

Dolor funcional del abdomen (dolor sin causa aparente)

Síndrome de colon irritable (dolor asociado a los movimientos intestinales)

Cánceres del abdomen superior:

Hepatoma (cáncer de hígado)

Colangiocarcinoma (cáncer del conducto biliar o de la vesícula biliar)

Cáncer pancreático

Cáncer del estómago

Linfoma (cáncer de las células del sistema inmunológico)

Problemas vasculares:

Insuficiencia vascular mesentérica (arterias o venas bloqueadas)

Aneurisma aórtico abdominal (ensanchamiento de la arteria principal en la barriga)

Condiciones inflamatorias en la porción media e inferior del abdomen:

Enteritis (infecciones del intestino delgado, enfermedad de Crohn)

Colitis (infección o inflamación del colon)

Diverticulitis (inflamación de las bolsas que se forman en el colon)

Apendicitis

Obstrucción intestinal:

Adherencias (cicatrices que se forman en la barriga luego de una operación o proceso inflamatorio)

Tumor

Inflamación

Cáncer de colon

Problemas del tracto urinario:

Cálculos renales

Infecciones del tracto urinario (riñones, vejiga)

Tumores de los riñones o de la vejiga

Problemas pélvicos en las mujeres:

Quistes o cáncer ováricos

Infección de las trompas (salpingitis)

Embarazo ectópico

Fibromas en el útero (matriz)

Tumores malignos del útero o del cuello del útero (cérvix)

Endometriosis

Adherencias (cicatrices)

Cuando debe preocuparse una persona por un dolor abdominal? 

Nunca es normal sentir dolor, pero no siempre se trata de una emergencia médica.  Debe conversar con su médico respecto a un dolor leve o crónico, no relacionado con señales de peligro (“banderas rojas”), cuando sea conveniente para usted.  No obstante, no espere para hablar con su médico sobre un dolor fuerte o que levante banderas rojas, pues talvez él o ella le recomiende que vaya a verlo(a) o que acuda a la sala de emergencia, dependiendo de la queja específica que usted presente.  Entre las banderas rojas que deben propiciar una conversación con su médico están: fiebre, diarrea, estreñimiento persistente, sangre en las heces, náusea o vómito persistente, vómito con sangre, barriga muy adolorida, ictericia (piel de color amarillo) o hinchazón del abdomen. 

Como se determina la causa del dolor abdominal?

El historial clínico del paciente es la información más útil con que cuenta el médico para determinar la causa del dolor abdominal.  Las características del dolor (si es agudo o sordo, tipo cólico, para retorcerse, ardiente, desgarrador, penetrante), así como la ubicación y relación con los alimentos o movimientos intestinales son pistas importantes.  Otros factores que son igualmente útiles incluyen el patrón del dolor, duración, irradiación (propagación) hacia otras zonas del cuerpo y su relación con otros síntomas como ictericia (piel amarilla), náusea, vómito, sangrado, diarrea y estreñimiento.

Los hallazgos durante el examen físico también son de utilidad.  Entre los hallazgos principales están: zonas adoloridas, la presencia o ausencia de ruidos intestinales o distensión abdominal, masas, agrandamiento de órganos y evidencia de sangre en las heces.

De acuerdo al historial clínico y al examen físico, el médico podrá (o no) tener una idea clara sobre la causa del dolor.  En ciertas ocasiones, se establece un diagnóstico y se inicia el tratamiento.  En otras circunstancias, se aplican pruebas de diagnóstico para confirmar o excluir un diagnóstico específico; para este efecto, pueden solicitarse varios exámenes, entre los cuales los más frecuentes son: análisis de sangre, muestras de orina y heces, radiografías del abdomen y endoscopía.

Los análisis de sangre incluyen recuentos sanguíneos completos (análisis de la cantidad de glóbulos blancos que combaten las infecciones, de glóbulos rojos que transportan oxígeno y que se encuentran reducidos cuando hay anemia, así como de plaquetas que ayudan en la coagulación sanguínea), pruebas químicas (exámenes del hígado y riñones, niveles de minerales en la sangre y de las enzimas que se liberan ante una lesión del hígado o páncreas), y exámenes de serología que miden los niveles de anticuerpos a varias infecciones.  Los exámenes de orina incluyen análisis de la misma (medida de las características y sustancias químicas presentes en la orina junto con la inspección microscópica de una gota de orina), y cultivos de orina para infecciones bacterianas.  Se pueden analizar las heces para determinar la presencia de sangre o pus (marcadores de inflamación, infección o tumores), grasa (evidencia de alteración digestiva o mala absorción), y de gérmenes.

Se usan muchas clases diferentes de radiografías y exámenes por imágenes para sacar fotografías del interior del cuerpo.  Entre éstas se incluyen los estudios con bario (radiografía con toma de bario, series gastrointestinales superiores, examen de tránsito por el intestino delgado), en los cuales el paciente traga sulfato de bario (una sustancia que aparece en las radiografías) o éste se inyecta mediante un tubo al intestino delgado (enteroclisis) o al colon (enema de bario).  El examen por tomografía computarizada (exploración por TC o CT scan) consiste en una técnica sofisticada que reconstruye imágenes radiográficas seccionales cruzadas del cuerpo con la ayuda de un computador.  La resonancia magnética (MRI) es una técnica similar que utiliza ondas de radio e imanes para obtener imágenes de los órganos internos.  El ultrasonido emplea ondas de sonido de alta frecuencia para inspeccionar dentro del cuerpo humano y visualizar la anatomía interna.  Las exploraciones de medicina nuclear se valen de isótopos para identificar partes del cuerpo y examinar su función.

La endoscopía implica utilizar instrumentos especiales para visualizar los órganos huecos del tracto digestivo.  La endoscopía gastrointestinal superior usa un tubo flexible con una cámara de televisión y un sistema de iluminación en la punta para examinar el esófago, estómago y duodeno (parte del intestino que está justo después del estómago).  El tubo permite introducir instrumentos especiales para extirpar pólipos u obtener muestras para biopsia a ser examinadas bajo el microscopio.  Los tubos más largos pueden alcanzar sin problema el intestino delgado, y también es posible introducir tubos similares a través del recto para visualizar el colon (colonoscopía).  Se han diseñado endoscopios especiales para visualizar los conductos biliares y el conducto pancreático, a fin de obtener sonogramas del interior del intestino, y los procedimientos se conocen como CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica retrógrada,) y USE (ultrasonido endoscópico).  Una reciente invención consiste en tragar una cápsula que contiene una cámara diminuta, una estación de radiodifusión y una antena que envía imágenes a un cinturón que se lleva alrededor del abdomen.  Se pueden obtener fotografías de todo el intestino delgado debido a que el dispositivo se moviliza a través del intestino.

A pesar de que la tecnología detrás de estos exámenes suena impresionante, en la mayoría de pacientes se puede establecer una causa para el dolor abdominal mediante el historial clínico, examen físico y pocos análisis simples.  No todo paciente necesita una serie completa de pruebas de diagnóstico.

Que tratamiento hay disponibles para el dolor abdominal?

 Una vez que se establece un diagnóstico, se puede proseguir con el tratamiento para esa enfermedad.  En ocasiones, se usan medicamentos para reducir la inflamación o afectar la función de un órgano y así aliviar el dolor.  Por ejemplo, las úlceras pueden tratarse con medicamentos que reducen la secreción de ácido estomacal, y conforme la úlcera cicatriza, el dolor disminuye.  A veces, es necesario realizar una cirugía para corregir el problema: el dolor causado por la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) generalmente se trata mediante la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).

Rara vez es preciso tratar el dolor con medicamentos que lo disminuyen, llamados analgésicos.  Normalmente, no debe usarse analgésicos simples, como la aspirina y el ibuprofeno, para dolores abdominales no diagnosticados porque podrían ocasionar otros problemas, como úlceras.  De vez en cuando los médicos recetan narcóticos para el dolor abdominal, pero su uso puede conducir al estreñimiento y otros síntomas abdominales.  Otro abordaje consiste en usar medicamentos modificantes del dolor que cambian la manera en que las señales de éste se procesan en la médula espinal y cerebro.  Entre los medicamentos más comúnmente utilizados para este fin están los antidepresivos, como la amitriptilina o trazodona, que pueden tomarse en dosis muy bajas para reducir los efectos colaterales al mínimo y presentar poco o nada de efecto antidepresivo.  En algunos casos, los médicos que manejan el dolor emplean bloqueos nerviosos para identificar y tratar el mecanismo del dolor.

Cual es el panorama para los pacientes con dolor abdominal?

Es posible diagnosticar a la mayoría de pacientes con dolor abdominal y administrarles con éxito el tratamiento.  Acuda a su médico y a los especialistas adecuados si le aqueja un dolor abdominal fuerte o persistente. 

ABDOMEN AGUDO

Examen fisico

 

Bajo estas circunstancias de tranquilidad y cofianza, debe procederse de forma sistemática y ordenada, con atención fundamental a:

• Inspección.
• Auscultación.
• Percusión.
• Palpación.
• Examen rectal.
• Examen genital.
• 
  
• INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atención a:

• Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
• Presencia de distensión abdominal.
• Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la presencia de patología a estos niveles.
• AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica (6, 7). Patologías graves específicas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución. Para una primera aproximación diagnóstica podemos establecer que:

• Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal.
• Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación, apendicitis y pequeñas obstrucciones intestinales.
• PERCUSION: Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene un papel limitado.

• En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación. Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo.

PALPACION: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. No obstante Stanilad et al (13) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar atención a:

• Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad.
• Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante, si esta no es dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá disminuyendo, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de rebote positivo (3 ,5, 6, 7).
• Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía (6, 7).
• Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpación por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
• Hemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
• EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano-perine en busca de:

• Dolor excesivo no atribuible a la propia exploración, así como la determinación de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales pueden simular un abdomen agudo.
• Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.
• Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patológicos.
• EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceración. Un examen ginecológico debe completar la exploración.